Auteur
Jean-Louis DENIS
Annick VALETTE
Résumé
Ce texte cherche à jeter un pont entre les caractéristiques structurelles d’une organisation et la performance de la planification stratégique. Il ne cherche pas à faire le tour de la question mais amorce une réflexion en optant pour une approche particulière, la théorie des mandats. Il propose alors une définition de la performance d’un mandat dans le cadre d’une activité de planification stratégique et regarde comment les changements de structure, approchée par les choix de centralisation/décentralisation, intégration/différenciation déforment cette performance. Pour mener à bien cette réflexion, il s’appuie sur un exemple concret, la création des Agences Régionales de l’Hospitalisation, exemple qui joue à la fois le rôle de « générateur d’idée » et d’illustration des problèmes soulevés.
Les régulateurs publics ont opté depuis le début des années 90 pour une pratique de planification stratégique de l’offre de soins des hôpitaux. La planification cherche à déterminer a priori l’offre de soins satisfaisante au regard des besoins de la population. La mise en oeuvre du plan se traduit concrètement par les opérations de restructuration d’hôpitaux par abandon d’activité, fusion, coopération, et le cas échéant création de nouvelle activité. On attend de cet exercice de planification à la fois une meilleure réponse aux besoins et une maîtrise des dépenses.
Les relations entre le régulateur/planificateur et les hôpitaux peuvent de notre point de vue être considérées comme une relation entre un mandant qui donne des mandats à un mandataire qui dispose d’une autonomie d’action pour les exécuter. La planification pouvant alors être analysée comme une action d’émission de mandats et de construction de dispositif de contrôle de la mise en oeuvre. La théorie des organisations insiste sur les enjeux de contrôle dans la relation mandant/mandataire. Un bon mandat est de ce point de vue un mandat facile à contrôler. D’autres exigences participent toutefois à la performance d’un mandat. En particulier, les exigences de pertinence (ce qui est demandé est-il conforme aux capacités, compétences objectives du mandataire), d’acceptabilité (ce qui est demandé est-il acceptable par le mandataire), de contribution (ce qui est demandé contribue t-il aux objectifs du mandant).
Ces quatre critères sont en tension, ils peuvent même être selon les situations contradictoires. La manière dont s’exercent ces tensions nous semble être influencée par la structure de l’organisation mandante. Par exemple, si la centralisation et l’intégration facilitent l’émission de mandats contributifs, elles rendent plus difficile l’émission de mandats pertinents, acceptables et contrôlables.
La création des Agences régionales de l’hospitalisation (ARH) peut être assimilée à un mouvement de décentralisation et d’intégration des structures de régulation. Elle donne de nouveaux moyens d’action au niveau régional jusqu’alors très soumis au ministère et intègre dans une même structure les tutelles des établissements privés et publics jusqu’alors indépendantes. Les ARH sont vues par les pouvoirs publics comme une solution aux problèmes de planification rencontrés jusqu’alors (défaut de contrôle, jeux des acteurs autours des règles, manque de faisabilité des restructurations proposées, défaut d’engament des tutelles par peur de la non-pertinence). Nous montrons qu’en faisant jouer les tensions autour des quatre critères de performance, elle pose en fait de nouveaux enjeux de régulation.
