Auteurs
Maître de Conférences
Maria ZAFIROPOULOU
Résumé
Cette communication fait voir l’importance du management stratégique à l’intérieur des organisations hospitalières dans le contexte des récentes réformes françaises en matière de santé. Les enjeux de ces réformes sont d’introduire des éléments de concurrence et de partenariat entre établissements, tout en réduisant la suprématie médicale et en favorisant la responsabilité citoyenne (afin de prévenir le plus possible ce qu’il faudrait ensuite soigner). On y met aussi les services publics dans des rapports marchands, en atténuant le traditionnel primat de la solidarité ou du secours à autrui.
Les auteures se demandent à quel point et de quelle façon de telles réformes (et les politiques qu’elles sous-tendent) parviennent à modifier la pratique et les représentations de ceux qui oeuvrent dans le secteur hospitalier. Car, sur le terrain, toutes sortes d’acteurs (professionnels, institutionnels, marchands, etc.) agissent et font des projets en décalage relatif avec les objectifs des réformateurs nationaux (dont l’espace d’interprétation est forcément très général).
A partir d’études de cas commentés dans une perspective néo-institutionnelle, les auteures soulignent la co-construction de l’action publique – fruit conjoint des concepteurs centraux, des organisations locales et des usagers. Cette production désordonnée engendre divers paradoxes. Par exemple, des critères techniques de gestion construits pour sécuriser certains soins ont conduit, en fait, à supprimer des actes de service (« sortis » des exigences), en créant davantage d’insécurité dans certains territoires. Ou encore, des mises en oeuvre attendues en matière de qualité se sont transformées en pratiques « fétichistes », car non traitées dans « l’esprit » mais « par la lettre », compte tenu des habitudes antérieures et des jeux d’acteurs.
En conclusion, les auteures regrettent que les réformes se soient traduites par de lourds dispositifs réglementaires, compte tenu des traditions françaises de penser d’en haut ce qu’il faudrait appliquer en bas. Comme souvent, cela s’est traduit par des ruptures ou des désordres d’application, alors que des incitations transversales plus ouvertes auraient pu mettre en éveil l’ensemble, en favorisant les initiatives locales. Une plus grande coordination du système de santé voudrait qu’on puisse «composer» avec la dynamique d’action qui en émerge, plutôt que de l’«ignorer» ou de la «combattre», comme s’il s’agissait d’un monstre d’incompétence à devoir dompter.
