NOM...................................................Prénom..............................................
Adresse
professionnelle..................................................................................
...................................................................................................................
Code
Postal........................Ville..................................................................
Pays
...........................................................................................................
Mél
.............................................................................................................
Téléphone...........................................Télécopie.............................................
Mention manuscrite à écrire ci-dessous "Je soussigné
................................... adhérent à l'AIMS pour l'année en cours donne procuration à
............................... lui-même adhérent à l'AIMS pour
l'année en cours.
Date et signature :
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